دانلود با لینک مستقیم و پر سرعت .
.jpg)
لینک دانلود و خرید پایین توضیحات
فرمت فایل word و قابل ویرایش و پرینت
تعداد صفحات: 20
باسمه تعالی شانه
پیوند مغز استخوان در تالاسمی
پیوند مغز استخوان آلوژن
شیوه استاندارد درمان تالاسمی، تزریق خون و دسفرال می‌باشد، ولی پیوند مغز استخوان تنها راه درمان قطعی تالاسمی است. پیوند مغز استخوان آلوژن در واقع نوعی ژن تراپی است. پیوند مغز استخوان برای اولین بار در سال 1982 با موفقیت انجام شد (1)1 ، ولی پس از آن خصوصاً در ایتالیا (توسط پروفسور Guido Lucarelli ، در مرکز Pesaro) تجربه بکارگیری موفق آن بیشتر گردید (2تا15)، بطوریکه تا کنون حدود 1500 پیوند در مراکز مختلف دنیا انجام شده است. بطورکلی این شیوه درمان، بسته به سن بیمار و وضعیت بار آهن وی، بطور متوسط در 20-10% موارد منجربه مرگ و میر میشود (گرچه بقاء عاری از بیماری(DFS) 2 بعد از 5-3 سال، 90-75% بوده است). این میزان مرگ و میر و نیز تأثیر بهتر درمانهای متعارف و استاندارد، تصمیم گیری را برای پزشک مسئول مشکل تر میکند (16 تا19)، هم از نظر پاسخ کلینیکی و هم از جنبه اخلاق پزشکی.
بر اساس طبقه بندی این مرکز (Pesaro Classification) اگر پیوند آلوژن در Class 1 از دنور خانواده (HLA-Matched) در اوائل زندگی انجام شود، احتمال بهبودی کامل(cure)، 90 % می‌باشد. در Class2 ، این رقم به 80% و در Class3 به حدود 50% کاهش می‌یابد، تجارب مراکز دیگر نیز پیش روست (10 تا12 ).
آماری که از مطالعات گذشته بدست می‌آید را میتوان به شرح ذیل خلاصه کرد:
Class 1 بقاء طولانی = 93% ، DFS =91%، عود (Rejection):2%، مرگ و میر = 8%
Class 2 بقاء طولانی = 87% ، DFS =83%، عود (Rejection):3%، مرگ و میر = 15%
Class 3 بقاء طولانی = 79% ، DFS =58%، عود (Rejection):28%، مرگ و میر = 19%
بالغین (سن بیش از 16 سال) بقاء طولانی = 66% ، DFS =62%، عود (Rejection)=5%، مرگ و میر = 35%.
اکثر محققین عقیده دارند که اگر بیمار در سنین کمتر از 17 سال بوده و دنور مناسب (یعنی HLA-Matched sibling1) در دسترس بوده و در تقسیم بندی Class 1&2 باشد، بهترین شیوه درمانی ، پیوند مغز استخوان است (16، 17، 21) بعلت اینکه هم احتمال بهبودی کامل بالاست و هم درمانهای متعارف پرهزینه و مشکل است و معمولاً بیماران همکاری کافی نشان نمی‌دهند، ولی باز عقاید دیگری نیز مطرح شده است (16تا 19، 21).
مشکل اصلی شیوه آلوژن، بیماران Class 3 (با 37% عود)، و بالغین (سن بیش از 17 سال، با مرگ و میر 25%) می‌باشند، به عبارت دیگر در بیماران کمتر از 16 ساله عود بیماری، و در بیش از 16 ساله ها ، عوارض ناشی از دارو (سیکلوفسفامید)مسئله سازاست. نیز از مشکلات عمده پیوند آلوژن، بروز GVHD مزمن (و عوارض ناشی از آن) است، که حداقل بر کیفیت زندگی بیمار تأثیر منفی می‌گذارد، و سختیهای مواجهه با آن بیش از مشکلات ناشی از درمان متعارف و استاندارد تالاسمی می‌باشد (22) ، و خود از عللی است که بسیاری از پزشکان از انجام پیوند آلوژن در بیماران تالاسمی پرهیز میکنند. لازم به ذکر است که در بیماران مبتلا به سرطان (مانند لوسمی) بروز GVHD به علت تأثیر Graft Vs. Leukemia (GVL) در مجموع به نفع بیمار است، ولی این اثر در بیماران مبتلا به تالاسمی فایده‌ای نداشته و لذا بروز GVHD با عوارض گوناگون همراه است. البته احتمالاً در آمار کشور ما احتمال بروز GVHD مزمن بیش از این رقم است، که بعلت متدهای تعیین HLA می‌باشد. لازم است در تعیین HLA های Class I&II، از متدهای پیشرفته High resolution molecular استفاده شود، که در بسیاری از مراکز دنیا متداول شده اند(23).
به جز فاکتور HLA در انتخاب دنور، عاری بودن وی از عفونت و حداقل سن سه سال (عملکرد مغز استخوان در این سن مانند بالغین میشود) نیز مطرح می‌باشند، اما ابتلا به تالاسمی مینور مسئله‌ای نیست.
چند نکته اساسی در پیوند مغز استخوان بیماران مبتلا به تالاسمی مطرح است: 1) احتمال یافتن یک دنور مناسب (در میان خواهران و برادران بیمار بسته به تعداد اعضای خانواده) یک چهارم یا 25%، و احتمال یافتن دو نفر 7/43% و سه نفر 8/57%، و در یکی از اعضای کل خانواده 36% -30% می‌باشد. 2) مرگ و میر بیماران پس از پیوند به علل مختلف ، 3) بروز GVHD مزمن و علائم ناشی از آن، که زندگی را بر بیمار سخت و طاقت فرسا میکند (یعنی بسیار سخت تر از بکار بردن درمانهای استاندارد و متعارف) (22).
اگر دهنده مناسب در دســترس نباشد، در مــوارد خاصی میتوان از دنورهای matched unrelated ، partial mismatch family و Unrelated cord blood نیز استفاده کرد(25).
پیوند از دنور Related mismath با مرگ و میر و خطر GVHD بالا همراه بوده است(24). پس از رواج این شیوه درمان، از سال 1987 بانک مغز استخوان در مراکز مختلف دنیا بوجود آمد، و اکنون حدود 8 میلیون دنور بالقوه در اختیار داریم، که می‌تواند میزان پیوند مغز استخوان آلوژن از دنور بیگانه (Unrelated) را افزایش دهد، ولی این نوع پیوند بعلت وجود HLA polymorphism ، محدودیت تکنیکهای معمول HLA- typing ، افزایش خطر GVHD حاد و مزمن، و لذا بروز اختلال در engraftment ، آنقدرها موفق نبوده اند. در مطالعه‌ای بر روی32 بیمـار تالاسمی پیوند شده از دنور unrelated، پس از پیگیری متوسط 30
.ppt ( قابل ویرایش و آماده پرینت )
