پایان نامه دکتری دامپزشکی: رفلاکس ادراری و درمان آندوسکوپیک آن با ماده جدید

اختصاصی از سورنا فایل پایان نامه دکتری دامپزشکی: رفلاکس ادراری و درمان آندوسکوپیک آن با ماده جدید دانلود با لینک مستقیم و پر سرعت .

پایان نامه دکتری دامپزشکی: رفلاکس ادراری و درمان آندوسکوپیک آن با ماده جدید

اختصاصی از سورنا فایل پایان نامه دکتری دامپزشکی: رفلاکس ادراری و درمان آندوسکوپیک آن با ماده جدید دانلود با لینک مستقیم و پر سرعت .

دانلود متن کامل پایان نامه دکتری دامپزشکی با فرمت ورد word

دانشگاه تهران

دانشکده دامپزشکی

رساله

برای دریافت درجه دکترای تخصصی جراحی دامپزشکی

موضوع

رفلاکس ادراری و درمان آندوسکوپیک آن با ماده جدید زیست محیط سازگار در سگ

نگارش

دکتر مهدی مرجانی

به راهنمایی استاد ارجمند

جناب آقای دکتر جلال بختیاری

مقدمه:

برگشت ادرار از مثانه بداخل حالب و سیستم ادراری فوقانی تحت عنوان وزیکواوریتر رفلاکس(versico ureter reflex) یا vur در اطفال بمیزان 5/18- 5/0 درصد با بروز مشکل ادراری گزارش شده است که در مبتلایان به عفونت ادراری مکرر 50-24% گزارش شده است.(1)

در مدل حیوانی برگشت ادراری از مثانه به داخل حالب و سیستم ادراری فوقانی یا vur بیشتر در سگ های جوان در سن 4-3 ماهگی شایع است ولی با افزایش سن این بیماری در اکثر موارد خود به خود بهبود می یابد.(10)

در مطالعات وسیع و گسترده ای که در این رابطه روی انسان صورت گرفته vur بصورت اولیه و ثانویه بروز می کند. Vur نوع اولیه متعاقب نارسایی مادر زادی یا اکتسابی در مکانیسم دریچه محل اتصال حالب به مثانه(vuj = verisco ureterd junction) است ولی در vur نوع ثانویه اختلال آناتومیکی یا نوروژنیک یا فونکسیونل وجود دارد. بررسی های بیشتر نشان می دهد عامل ایجاد کننده برگشت ادرار بداخل حالب بعلت اختلال در عملکرد سیستم تخلیه ای ادرار است.(1)

وجود vur در انسان و مخصوصاً اطفال سبب بروز عفونت های مکرر ادراری ( سیتسیت، پیلونفریت)،اسکار کلیوی، اختلال در عملکرد کلیه ها و در نهایت تاخیر در رشد فیزیکی کودکان می گردد. بررسی های مختلف نشان داده است که vur درجه اول و دوم و حالت یکطرفه آن در اطفال 85-75% می باشد که گاهی این وضعیت بصورت خود به خودی درمان می شوند ولی در مورد vur درجه سوم تا پنجم که حدت و شدت بیماری بیشتر است نیاز به درمان های اختصاصی می باشد و امکان درمان خود به خودی آنها کمتر و حدود 30-25 % می باشد.(1)

بروزvur در سگ مواردی مانند طول قطعه حالب زیر مخاط مثانه، قطر ناحیه داخل مثانه ای حالب(interversical) ، نسبت طول حالب ناحیه داخل مثانه ای به پهنای آن، میزان انحناء و چین خوردگی سقف بخش پایین حالب(distal) ناحیه داخل مثانه ای که مانند دریچه عمل می کند، سالم بودن دتروزور(detrusor) در بخش حالب داخل مثانه، حرکات دودی حالب، فشار داخل مجرایی در حالب و مثانه دخالت دارند.(2)

برای تشخیص vur درسگ از روش تزریق ماده حاجب درداخل مثانه و تهیه رادیوگراف ازآن (سیستوگرافی)، retrograde urethrocys tography, maximum disrention ,voiding cystogrphy ,compression cystoure thrography ,cystourethrography می توان استفاده کرد ولی ساده ترین و راحت ترین روش که در این بررسی نیز از آن کمک گرفته شده، استفاده از مواد حاجب و تزریق آن با سوند ادراری بداخل مثانه (سیستوگرافی)است که در صورت وجود vur ، برگشت ماده حاجب و ورود ادرار همراه با آن از مثانه بداخل حالب مشاهده می گردد.(7)

در انسان برای تشخیص vur علاوه بر موارد ذکر شده فوق، در اطفال کشت ادرار، آزمایش ادرار،(voiding cystoureterography = vcug) ، سونوگرافی از کلیه ها و اسکن کلیه ها نیز توصیه می گردد. درمان vur در انسان با روش های دارویی(medical) یا جراحی(surgical) میباشد.

در روش درمان با دارو از تجویز آنتی بیوتیک ها با دوز پیشگیری از آموکسی سیلین و آمپی سیلین در هفته اول زندگی و پس از گذشت 6 هفته کوتریماکسازول و از دو ماهگی نیتروفورانتوئین استفاده می گردد.

پس از گذشت یک سه و هر 12 ماه یکبار انجام روش کشت ادرار انجام می شود و پس از تایید وضعیت نرمالvcug و سونوگرافی از کلیه و مثانه آنتی بیوتیک تراپی قطع می     گردد.(1)

درمان با روش جراحی که در این پایان نامه بیشتر مورد نظر است در موارد زیر انجام می شود:

1ـ غیر قابل اعتماد بودن درمان بیمار از نظر مصرف دارو و عدم توالی آن، حوالی بلوغ، تاخیر در رشد فیزیکی اطفال و بیماران

2ـ عفونت ادراری مکرر و متناوب

3ـ vur درجه چهارم و پنجم علیرغم دریافت آنتی بیوتیک

4ـ وجود و حضور دیگر اختلالات همراه با vur مانند دیورتیکول(1)

بدون شک درصورت اصلاح اختلالات عملکردی، اقدام درمان دارویی یا جراحی نتیجه ندارد.

متن کامل را می توانید دانلود نمائید چون فقط تکه هایی از متن پایان نامه در این صفحه درج شده (به طور نمونه)

ولی در فایل دانلودی متن کامل پایان نامه

همراه با تمام ضمائم (پیوست ها) با فرمت ورد word که قابل ویرایش و کپی کردن می باشند

موجود است

اختصاصی از سورنا فایل دانلود کامل پایان نامه رشته پزشکی با موضوع سنگ های ادراری دانلود با لینک مستقیم و پر سرعت .

دانلود کامل پایان نامه رشته پزشکی با موضوع سنگ های ادراری

تعداد صفحات پایان نامه: 110 صفحه

در این پست می توانید متن کامل این پایان نامه را  با فرمت ورد word دانلود نمائید:

 وزارت علوم و تحقیقات و فناوری

دانشگاه پیام نور مرکز بیجار

پایان نامه مقطع کارشناسی (زیست شناسی)

عنوان :

سنگ های ادراری

 ارائه دهندگان:

نسرین سالار وندیان

مهین فرج اللهی راد

 استاد راهنما:

سرکار خانم پرستو مردانی

مقدمه

اورولوژی علمی است که در مورد بیماریها و اختلا لات سیستم ادراری –تنا لسی مردانه وسیستم اداری زنانه بحث می کند. بیماری های غده ی فوق کلیوی در حوضه جراحی نیز مربوط به این رشته هستند. دستگاه ادراری شامل کلیه ها، حالب ها، مثانه وپیشابراه است. درک کامل فیزیولوژی کلیوی ودستگاه ادراری برای ارزیابی، طراحی واجرای مناسب مراقبت های پرستاری در افراد مبتلا اختلا لات کلیوی وادراری ضروری است. در پیگیری هر بیمار، شرح حال حایز بیشترین اهمیت است و این موضوع به خصوص در اورولو ژی صدق می کند. نه تنها اطلاع از حاد یا فرض بودن بیماری بلکه اطلاع از راجعه بودن آن نیز مهم است، زیرا ممکن است علایم راجعه، نشان دهنده تشدید حاد علایم بیماری فرد باشند. سنگ ها هنگامی در دستگاه ادراری تشکیل می شوند که غلظت ادراری موادی مانند اگزالات کلسیم، فسفات کلسیم و اسید اوریک افزایش یابد .

سنگ ها به دو دسته ی سنگ های کلسیمی شامل :

1: نفرولیتیاز هیپرکلسیوریک جذبی .

2: نفرو لیتیاز هیپر کلسیو ریک باز جذبی .

3: نفرولیتیاز هیپر کلسیوریک ناشی از اختلالات کلیوی .

4: نفرولیتاز کلسیمی هیپراوریکوزوریک .

5: نفرو لیتاز کلسیمی هیپر اگزالو ریک .

6: نفرو لیتاز کلسیمی هیپو سیتراتوریک است .

و سنگ های کلسیمی در حدود75-80 درصد از تمامی سنگ های کلیوی را تشکیل می دهند .

سنگ های غیر کلسیمی شامل :

1: سنگ های استروویت ( 15 درصد از تمامی سنگ های ادراری ) در ادرار قلیایی غنی از آمونیاک به رابطه وجود باکتری های تجزیه کننده ی اوره ساخته می شوند .

2: سنگ های اسید ادریکی ( 5-10 درصد ) تمامی سنگ ها ) ممکن است در بیماران مبتلا به نقرس دیده شوند .

3: سنگ های سیستینی ( 1-2 درصد تمامی سنگ ها ) منحصرا”در بیماران مبتلا به یک نقص ارثی نادر در جذب کلیوی سیستین ( یک اسید آمینه ) تشکیل می شوند .

4: سنگ های گزانیتنی ناشی از کمبود مادر زادی گزانیتن اکسید است .

5: سنگ های ایند ینادیر در 6 درصد از مصرف کننده گان ایندینا دیر در مبتلایان به ایدز دیده می شود

6: سنگ های نادر : سنگ سیلیکاتی و سنگ های رادیو لوسنت تریا مترنی می باشد .

سنگ کلیه به زبان ساده :در واقع رسوب مواد دفع شده از کلیه هاست که کریستال می دهند اگر مقداری از این مواد به هم بچسبند و تشکیل توده سفتی بدهند سنگ کلیه تشکیل می شود اگر کوچکتر از یک سانتی متر باشند شن کلیه کفته می شوند.شن کلیه معمولا” قابل دفع است. هنگامی که این سنگریزه از حالب عبور کرد و وارد مثانه شد به آن سنگ مثانه گویند. دلایل علمی قطعی برای پیدایش سنگ کلیه وجود ندارد اما عوامل اختلالات متابولیسمی، مواد معدنی، کالبدی به عنوان عوامل مهم و همچنین وراثت ونوع تغذیه( افراد منطقه فیجی که از خوراک های بی طعم و شیرین استفاده می کنند، بیماری سنگ کلیه به ندرت در آن ها دیده می شود. اما اغلب افراد هندوستانی که معمولا” از غذاهای تند و کاری دار استفاده می کنند از بیماری سنگ کلیه رنج می برند) و شرایط آب و هوا ( گرم ومرطوب ) در آن موثر شناخته شده اند سنگ کلیه یکی از درد ناکترین

بیماری هاست و درد آن را با درد زایمان مقایسه می کنند! نمونه های سنگ کلیه حتی در مومیایی های مصر باستان نیز یافت می شود تقریبا” حدود 80% از سنگ های کلیه از طریق ادرار دفع می شوند به جز مواردی که سنگ بیش از اندازه بزرگ باشد از اعمال جراحی مانند لیزر ، eswl tul   سیستوسکوپی، نفرولیتوتمی ،کمولیز و غیر جراحی و بدون بریدگی مانند: امواج اکستراکورپوریل.به گزارش سرویس علمی پژوهشی ایسکانیوز، تحقیقات جدید نشان می دهند که برای جلوگیری از برگشت سنگ کلیه محدودیت در مصرف پروتئین های حیوانی و نمک در رژیم غذایی موثر تر از کاهش مصرف کلسیم است در تابستان خطر افزایش سنگ کلیه بیشتر وجود دارد چراکه گرمای هوا و کم نوشیدن آب و عرق کردن وجود دارد برای پیشگیری از این مشکل کافی است که قبل از غذا به اندازه کافی آب بنوشید، سعی کنید نیم ساعت آب فراوان بنوشید و تا یک ساعت بعد از خوردن غذا هم آب نخورید به تدریج بدن شما به این وضعیت خو گرفته و ضمن آنکه معده شما ناراحت نمی شود می توانید به فراوانی آب نوشیده و کلیه های خود را در امان نگه دارید.

از کجا بفهمیم که آب فراوان می نوشیم یا نه؟

در واقع تنها معیار دقیق برای اینکه بدانید آب کافی می نوشید یا نه رنگ پیشاب (ادرار )است اگر رنگ پیشاب تیره است نتیجه می گیریم که بدن به میزان بیشتری به مایعات نیاز دارد و اگر رنگ پیشاب زرد روشن و یا شفاف است نشان دهنده این است که شما مایعات کافی می نوشید همه مایعات از جمله آب، شربت، آب معدنی، عرقیات، آب جو، شراب، ماالشعیر و آبمیوه را می توان نوشید مگر آنکه پزشک نوشیدن برخی از آن ها را با توجه به سنگ کلیه و شرایط بدنی ممنوع کرده باشد در بنا به دلایل نامشخص در 30سال گذشته تعداد افراد مبتلا به سنگ کلیه در امریکا افزایش یافته است در کشور ما ایران نیز گرچه طبق معمول آمار دقیقی وجود ندارد اما به نظر می رسد که وضع مشابهی وجود دارد کارشناسان اثبات کرده اند که می توان ار طریق مصرف خوراکی اکسید منیزیم به همراه ویتامین B6 پیشـگیری کـرد و مصرف این داروها و نیز مصرف فسفات و آنتی بیوتیک برای درمان تحت نظر پزشک معالج باشد هدف فوری درمان درد و هدف طولانی جلوگیری از تخریب نفرون است پیشرفت های پزشکی تا حد بسیار زیادی استرس مداوای سنگ کلیه را کاهش داده است اگر چه بهتر است سعی کنیم تا جایی که ممکن است از ابتلا به این بیماری پیشگیری کنیم همچنین سعی کنید تا میزان کافی آب بنوشید آیا درمانی از این ساده تر وجود دارد ؟

فصل اول

آناتومی سیستم ادراری

کلیه ها

نمای ظاهری

الف) آناتومی: کلیه ها در خلف صفاق، روی دیواره ی خلفی شکم از مهره دوازدهم سینه ای تا مهره سوم کمری ودر امتداد حاشیه عضلات پسوانی وبه شکل مایل قرار دارند وزن کلیه افراد بالغ 120-170 گرم و ابعاد آن 12 سانتیمترطول و6 سانتیمتر عرض و5/2 سانتیمتر ضخامت است. به علت موقعیت کبد کلیه راست پایینتر قرار دارد.

کلیه ها به وسیاه دنده ها، عضلات، فاسیا، چربی دور کلیوی به خوبی محافظت می شوند وکپسول کلیوی هر کلیه را دربر می گیرد. به هنگام دم ویا در وضعیت ایستاده،به طورمتوسط کلیه ها 4-5 سانتیمتر نزول می کند . فقدان تحرک کلیه نشانه جاگیری غیر طبیعی آن دارد ودرحالی که تحرک بیش از حد لزوما” پاتولوژیک محسوب نمی شود.

در برش طولی کلیه متشکل ازکورتکس در لایه خارجی مدولا در وسط وکالیس های داخلی ولگنچه است.

کورتکس ظاهری یکنواخت دارد وقسمت های از آن بین پاپیلاها وفورنیکس ها به سمت لگنچه نفوذ می کند وستون های برتن را می سازد قسمت مدولا از ستون های متعدد تشکیل شده از لوله های متقارب جمع کننده کلیوی، تشکیل یافته که درراس پاپیلاها به درون کالیس های کوچک تخلیه می شوند.(شکل 1-1)

ب) ارتباطات:مجتورت کلیه با اعضای داخل صفاقی وعصب گیری خود کار مشترک با این اعضا برخی از علایم مربوطه به سیستم گوارشی را در بیماری های سیستم ادراری-تناسلی، تا حدودی توجیه می کند.

بافت شناسی

الف) نفرون:

واحد عملکردی کلیه است.نفرون از لوله هایی تشکیل یافته که هم عملکرد ترشحی و هم عملکرد دفعی دارد.

کلیه حاوی دو ناحیه متمایز قشر خارجی (کورتکس) ومدولای داخلی است. قشر حاوی گلومرول ها وتوبول های پروگزیمال ودیستال،مجاری جمع کننده قشری و مویرگ ها ی مربوط به آنهاست. که به نام راست رگ ها مربوط است.

بخش ترشحی که در کورتکس واقع است متشکل از کورپوسکول کلیوی و قسمت ترشحی لوله های کلیوی است.

بخش دفعی در مدولا واقع است . وکورپوسکول کلیوی متشکل از گلومرول عروقی است، که به داخل کپسول بومن نفوذ می کند و با اپی تلیوم لوله پیچیده پروگزیمال در یک امتداد است.

بخش دفعی لوله کلیوی شامل لوله پیچیده پروگزیمال قوس هنله و لوله پیچیده دیستال است.

بخش دفعی نفرون، لوله جمع کننده نام دارد که درامتداد انتهای دیستال شاخه صعودی لوله پیچیده قرار دارد لوله جمع کننده محتویات خود را از طریق راس پاپیلای هرم به داخل کالیس کوچک می ریزد .پس نفرون حاوی یک گلومرول واجد شریانچه های آوران روا بران، کپسول بومن،توبول پروگزیمال،قوس هنله، توبول دیستالل ومجاری جمع کننده است. واین مجاری به پاپیلاها همگرا می شوند .

ب) بافت محافظتی :

استرومای کلیه از بافت همبند شل تشکیل می شود وحاوی عروق خونی، مویرگ ها، اعصاب لنفاوی است

خون رسانی

الف) شریانی :

به هر کلیه یک عدد شریان کلیوی که شاخه ازآئورت است ودر حد فاصل لگنچه که در قسمت خلف قرار داردو ورید کلیه وارد ناف کلیه می شود(ناف کلیه:قسمت مقعرآن است که شریان کلیوی وارد آن وورید کلیوی خارج می گردد).

شریان کلیوی به دو شاخه قودامی وخلفی تقسیم می شود شاخه خلفی قسمت میانی وسطح خلفی را وشاخه قدامی مسئول خون رسانی قطب های فوقانی وتحتانی ونیز کل سطح قودامی است. تمام شریان های کلیوی،از شرایین انتهای هستند، وخود شریان های کلیوی به شریان های بین لوبی تبدیل شده که در حد فاصل کورتکس ومدولا به شریان های قوسی تبدیل می شوند واز آنها شاخه های بین لوبولی به سمت کورتکس خارج می شود. شاخه های آوران کلافه ی گلومرولی از این شاخه ها منشاء می گیرند.

ب) وریدی:

وریدهای کلیه به صورت جفت در کنار شرایین قرار دارند. بستر عروق کلیه را معمولا” شریان و ورید کلیوی تشکیل می دهند، ولی عروق فرعی کلیوی نیز شایع هستند وچنانچه حالب را تحت فشار قرار دهند منجربه هیدرونفروز می گردند.

عصب رسانی: اعصاب کلیوی برخاسته ازشبکه عصبی، کلیه در سرتاسر پارانشیم کلیه،عروق کلیوی را همراهی می کند.

لنفاتیک ها:لنف عروق لنفاوی کلیه به گرم های لنفاوی کمری می ریزد.

پایان نامه دکتری دامپزشکی: رفلاکس ادراری و درمان آندوسکوپیک آن با ماده جدید

اختصاصی از سورنا فایل پایان نامه دکتری دامپزشکی: رفلاکس ادراری و درمان آندوسکوپیک آن با ماده جدید دانلود با لینک مستقیم و پر سرعت .

دانشگاه تهران

دانشکده دامپزشکی

رساله

برای دریافت درجه دکترای تخصصی جراحی دامپزشکی

موضوع

رفلاکس ادراری و درمان آندوسکوپیک آن با ماده جدید زیست محیط سازگار در سگ

نگارش

دکتر مهدی مرجانی

به راهنمایی استاد ارجمند

جناب آقای دکتر جلال بختیاری

مقدمه:

برگشت ادرار از مثانه بداخل حالب و سیستم ادراری فوقانی تحت عنوان وزیکواوریتر رفلاکس(versico ureter reflex) یا vur در اطفال بمیزان 5/18- 5/0 درصد با بروز مشکل ادراری گزارش شده است که در مبتلایان به عفونت ادراری مکرر 50-24% گزارش شده است.(1)

در مدل حیوانی برگشت ادراری از مثانه به داخل حالب و سیستم ادراری فوقانی یا vur بیشتر در سگ های جوان در سن 4-3 ماهگی شایع است ولی با افزایش سن این بیماری در اکثر موارد خود به خود بهبود می یابد.(10)

در مطالعات وسیع و گسترده ای که در این رابطه روی انسان صورت گرفته vur بصورت اولیه و ثانویه بروز می کند. Vur نوع اولیه متعاقب نارسایی مادر زادی یا اکتسابی در مکانیسم دریچه محل اتصال حالب به مثانه(vuj = verisco ureterd junction) است ولی در vur نوع ثانویه اختلال آناتومیکی یا نوروژنیک یا فونکسیونل وجود دارد. بررسی های بیشتر نشان می دهد عامل ایجاد کننده برگشت ادرار بداخل حالب بعلت اختلال در عملکرد سیستم تخلیه ای ادرار است.(1)

وجود vur در انسان و مخصوصاً اطفال سبب بروز عفونت های مکرر ادراری ( سیتسیت، پیلونفریت)،اسکار کلیوی، اختلال در عملکرد کلیه ها و در نهایت تاخیر در رشد فیزیکی کودکان می گردد. بررسی های مختلف نشان داده است که vur درجه اول و دوم و حالت یکطرفه آن در اطفال 85-75% می باشد که گاهی این وضعیت بصورت خود به خودی درمان می شوند ولی در مورد vur درجه سوم تا پنجم که حدت و شدت بیماری بیشتر است نیاز به درمان های اختصاصی می باشد و امکان درمان خود به خودی آنها کمتر و حدود 30-25 % می باشد.(1)

بروزvur در سگ مواردی مانند طول قطعه حالب زیر مخاط مثانه، قطر ناحیه داخل مثانه ای حالب(interversical) ، نسبت طول حالب ناحیه داخل مثانه ای به پهنای آن، میزان انحناء و چین خوردگی سقف بخش پایین حالب(distal) ناحیه داخل مثانه ای که مانند دریچه عمل می کند، سالم بودن دتروزور(detrusor) در بخش حالب داخل مثانه، حرکات دودی حالب، فشار داخل مجرایی در حالب و مثانه دخالت دارند.(2)

برای تشخیص vur درسگ از روش تزریق ماده حاجب درداخل مثانه و تهیه رادیوگراف ازآن (سیستوگرافی)، retrograde urethrocys tography, maximum disrention ,voiding cystogrphy ,compression cystoure thrography ,cystourethrography می توان استفاده کرد ولی ساده ترین و راحت ترین روش که در این بررسی نیز از آن کمک گرفته شده، استفاده از مواد حاجب و تزریق آن با سوند ادراری بداخل مثانه (سیستوگرافی)است که در صورت وجود vur ، برگشت ماده حاجب و ورود ادرار همراه با آن از مثانه بداخل حالب مشاهده می گردد.(7)

در انسان برای تشخیص vur علاوه بر موارد ذکر شده فوق، در اطفال کشت ادرار، آزمایش ادرار،(voiding cystoureterography = vcug) ، سونوگرافی از کلیه ها و اسکن کلیه ها نیز توصیه می گردد. درمان vur در انسان با روش های دارویی(medical) یا جراحی(surgical) میباشد.

در روش درمان با دارو از تجویز آنتی بیوتیک ها با دوز پیشگیری از آموکسی سیلین و آمپی سیلین در هفته اول زندگی و پس از گذشت 6 هفته کوتریماکسازول و از دو ماهگی نیتروفورانتوئین استفاده می گردد.

پس از گذشت یک سه و هر 12 ماه یکبار انجام روش کشت ادرار انجام می شود و پس از تایید وضعیت نرمالvcug و سونوگرافی از کلیه و مثانه آنتی بیوتیک تراپی قطع می     گردد.(1)

درمان با روش جراحی که در این پایان نامه بیشتر مورد نظر است در موارد زیر انجام می شود:

1ـ غیر قابل اعتماد بودن درمان بیمار از نظر مصرف دارو و عدم توالی آن، حوالی بلوغ، تاخیر در رشد فیزیکی اطفال و بیماران

2ـ عفونت ادراری مکرر و متناوب

3ـ vur درجه چهارم و پنجم علیرغم دریافت آنتی بیوتیک

4ـ وجود و حضور دیگر اختلالات همراه با vur مانند دیورتیکول(1)

بدون شک درصورت اصلاح اختلالات عملکردی، اقدام درمان دارویی یا جراحی نتیجه ندارد.

همراه با تمام ضمائم (پیوست ها) با فرمت ورد word که قابل ویرایش و کپی کردن می باشند

موجود است