تحقیق درباره مفهوم ارزش افزوده و مالیات آن

اختصاصی از سورنا فایل تحقیق درباره مفهوم ارزش افزوده و مالیات آن دانلود با لینک مستقیم و پر سرعت .

لینک دانلود و خرید پایین توضیحات

فرمت فایل word  و قابل ویرایش و پرینت

تعداد صفحات: 28

بسمه تعالی

فهرست مطالب

چکیده

مفهوم مالیات

انواع مالیات

مفهوم ارزش افزوده و مالیات آن

قانون مالیات بر ارزش افزوده از مهرماه تا مهرماه

مزیت های مالیات بر ارزش افزوده

موانع و معایب اجرایی

نقش رسانه ملی

منابع

چکیده

همه دولتها برای تأمین هزینه‌های خود از منابع مختلف، درآمد ایجاد میکنند که دیرین ترین مورد آن به "مالیات ستانی" اختصاص دارد.

در طول تاریخ حیات اقتصادی دولتها، منابع درآمدی به تدریج افزایش یافته است و امروزه بخشی از درآمدهای دولت در کشور ما از طریق استقراض از بانک مرکزی، فروش نفت خام و فروش خدمات مختلف مانند خدمات پستی، حمل و نقل و انحصارهای دولتی و در حال حاضر درآمدهای ناشی از واگذاری شرکتهای دولتی است. اما به اجماع اقتصاددانان و متخصصان مالیه عمومی ؛ "مالیات ستانی" رکن پایدار درآمدی برای تأمین هزینه دولتهاست و دولتهای عقلگرا تلاش میکنند سایر منابع درآمدی را به سرمایهگذاری تبدیل کنند و به نسلهای آتی هدیه دهند.

در ایران هم دولت تلاش میکند با اجرای قانون مالیات بر ارزش افزوده؛ نظام مالیاتستانی و سیاستهای مالیاتی خود را بهینه کند.

در این نوشتار ضمن ارائه تعریف از مالیات و نظام مالیاتی کشور، اهداف و برنامههای قانون مالیات بر ارزش افزوده ، مزایا ، موانع و معایب اجرایی آن همراه با دلایل تعویق و همچنین رویکردهای اطلاع رسانی و رسانه ای به این موضوع بررسی می شود.

مفهوم مالیات

واژه مالیات از "مال" گرفته شده است و در معانى (اجرو پاداش) (زکات مال) (سرپرستى و چراندن گلههاى گوسفند) (در جریمهاى که حکومت به علت ارتکاب جرائم ویژه از مرتکبین مىگیرد) (باج) (خراج) و بالاخره مالى که دولتها به طور سالانه از شهروندان خود مىگیرند؛ به کار میرود. اما در اصطلاح اقتصاددانان جدید مالیات این گونه تعریف شده است: «مالیات مقدار پول و یا مالى است که شهروندان یک کشور طبق قانون به دولت خود مى پردازند تا در جهت اداره امور کشور تامین کالاها و خدمات عمومى و ضرورى تضمین امنیت و دفاع همگانى و عمران و آبادانى توسط دولت مورد بهره بردارى قرار بگیرد».

پایه مالیاتی و انواع مالیات

مبنای مالیات (پایه مالیاتی) : مبنای مالیات عامل متغیر یا هر مفهوم دیگری همچون درآمد یا دارایی است که طبق قانون بر آن، مالیات وضع می‌شود.

نرخ مالیات: درصدی از مبنای مالیات یا پایه‌ی مالیاتی است که مبنای محاسبات مالیات مورد نظر قرار می‌گیرد، به عبارت دیگر نرخ مالیات در هر مبنا اندازه‌ اخذ مالیات را با توجه به قوانین و آیین‌نامه‌های مالیاتی دولت‌ها درمبنای مورد نظر نشان می‌دهد.

انواع محاسبه نرخ مالیات به این شرح است:

نرخ مالیات تناسبی: نرخی که بدون توجه به تغییرات مبنای مالیات، همیشه ثابت است.

نرخ مالیات تصاعدی: برعکس نرخ تناسبی با افزایش مالیات مقدارش افزایش می‌یابد که لزوماً متناسب با افزایش مبنای مالیات نیست.

نرخ مالیات تنازلی: هرچه مبنای مالیات وسیع‌تر می‌شود، ازنرخ مالیات کاسته می‌شود.

مبلغ مالیات: مبلغی که برمبناهای مختلف تعلق می‌گیرد و از مؤدیان وصول می‌شود.

هرگونه افزایش درآمدهای مالیاتی با 3روش - افزایش نرخ مالیات‌های موجود و جاری- افزایش مبنای مالیات‌های موجود و جاری ازطریق حذف‌ معافیت‌ها و بخشودگی‌ها و برقراری مالیات جدید امکان پذیر است.

انواع مالیات

1- مالیات بر درآمد شخصی؛ این مالیات ممکن است برانواع درآمد شخص یا برمجموع درآمد وی وضع شود. همه عواید شخص از منابع مختلف درآمد روی هم محاسبه می‌شود و معمولاً پس از کسر بخشودگی‌های مقرر درقانون با "نرخ‌های تصاعدی" مشمول مالیات قرار می‌گیرد.

2- مالیات بر درآمد شرکت‌ها؛ از مجموع عواید شرکت، مخارج و هزینه‌های مختلف کسر می‌گردد و درآمد ویژه باقی می‌ماند که به نرخ‌های تصاعدی مشمول مالیات قرارمی‌گیرد.

3- مالیات بر دارایی؛ مالیات بر دارایی به انواع مختلفی مانند مالیات بر ارزش اراضی، مالیات بر ارث و نقل و انتقلات بلاعوض و مالیات نقل و انتقالات قطعی تقسیم می ‌شود.

4- مالیات بر مصرف و فروش؛ مالیات برمصرف که نوعی مالیات غیر مستقیم است، روی قیمت کالاهای مورد مصرف عمومی کشیده می‌شود و از تولید کننده کالاها و خدمات مزبور وصول می‌شود. مالیات برمصرف جزئی از قیمت کالا را تشکیل می‌دهد به نحوی که معمولاً مصرف کننده نمی‌تواند تشخیص دهد چه مقدار از قیمت کالا بابت مالیاتی است که تولید کننده و یا فروشنده به دولت می‌پردازد.

مالیات برمصرف اغلب به کالاها و خدماتی تعلق می‌گیرد که درمقابل تغییرات قیمت حساسیت کمی دارند و به همین جهت این نوع مالیات یکی از منابع مهم درآمد دولت را تشکیل می‌دهد. کالاها و خدماتی که دراغلب کشورها مشمول مالیات برمصرف قرارمی‌گیرند عبارتند از: دخانیات، بنزین، قند و شکر و بعضی دیگر از کالاهای تجملاتی.

تحقیق درباره روانشناسی آرامش روانی 9 ص

اختصاصی از سورنا فایل تحقیق درباره روانشناسی آرامش روانی 9 ص دانلود با لینک مستقیم و پر سرعت .

لینک دانلود و خرید پایین توضیحات

فرمت فایل word  و قابل ویرایش و پرینت

تعداد صفحات: 9

بسمه تعالی

صفحة 157

4 . 1 . 3 فرایندهای آرامش ( Relaxation ) ثانوی

همانطوریکه قبلاً بحث شد، فرایندهای آرامش ثانوی ، حرکات مولکولی در مقیاس کوچک (محدود ) هستند که در حالت شیشه‌ای به هم ریخته ( نا منظم ) رخ می‌دهند. این‌ها می‌توانند شامل حرکات محدود زنجیره یا چرخش‌های اصلی، ارتعاشات، یا پرتاب‌‌ها ( ضربات ) گروه‌های Substituent ( جانشینی ) باشند. یک نمونة یک آرامش ثانوی زنجیره اصلی که مطرح شده ( در نظر گرفته شده ) ، مدل چرخش ( میل لنگ ) Crankshaft Schatzki نشان داده شده در شکل 4 – 3 است. بر اساس این مدل، پنج پیوند مجاور ( پشت سر هم ) در چرخش در دور زنجیرة اصلی شامل پیوندهای C – C متصل می شوند. یک مدل ساده‌تر Crankshaft طرح شده توسط Boyer چرخش سه پیوند مجاور را در بر می گیرد. چنین حرکات محدود یا غیر همکارانه ممکن است در دماهای بسیار پایین ( مثلاً 120 درجه منفی سانتی‌گراد . ca ) رخ دهد. یک مذاکره ( بحث ) حرکات ممکن مولکولی نسبت داده شده به r – آرامش ( r- relaxation ) پلی‌اتیلن توسط Boyd و Breitling بر اساس محاسبات انرژی ترکیبی ( ساختی ) مورد بحث قرار گرفته‌اند. مجموعه‌های کارهای مهم گروه ثانوی در انواع منابع داده شده‌اند.

شکل 4 -3 مدل Schatzki حرکت میل‌لنگ یک محور اصلی کربن – کربن ( Carbon – carbon ) . خط تیره محور واقعی که پیوند 2 – 6 دور آن می ‌چرخد را نشان می‌دهد.

نمونه‌های دیگر آرامش ثانوی زنجیره اصلی شامل چرخش‌ها یا ضربات ( پرتاب‌ها ) حلقه‌های خوشبو در محور اصلی بعضی پلیمرهای دما – بالا، مثل پلی کربنات ( Poly carbonate ) می‌شوند. علاوه بر این حرکات آرامش ثانوی زنجیره – اصلی، گروه های جانشین می توانند در دماهای سرد زیاد در حالت شیشه‌ای بچرخند یا بجنبند. برای نمونه، حلقة Phenyl پلی استیرن ممکن است در دماهای پایینی مثل 70 کلوین(واحد اندازه‌گیری دما) بچرخند. همة این حرکات می‌توانند در حالت شیشه‌ای، زیر Tg ، بعنوان یک مقدمه برای آغاز حرکات همکارانة زنجیره – اصلی با دامنة ( برد ) طولانی که انتقال شیشه را نشان می‌دهند رخ دهند. انتصاب (assignment ) اندازه ( بزرگی ) و دمای فرایندهای آرامش ثانوی می‌تواند تأثیر مهمی بر خاصیت‌های حالت شیشه‌ای داشته باشد. برای مثال، حضور ( وجود ) فرایندهای آرامش ثانوی زنجیره – اصلی با قدرت نفوذ و حتی با نفوذپذیری گاز پلیمرهای نامنظم ارتباط داشته‌اند. ( بخش 12 را ببینید).

4 . 2 حالت بلوری

4 . 2 . 1 نظم زنجیره‌های پلیمر

تحت شرایط مطلوب، برخی پلیمرهای سرد شده از ذوب می‌توانند در ساختارهای بلوری تشکیل شوند. چنین پلیمرهای بلوری از بلورهای ترکیب‌های با وزن مولکولی کم یا پلیمرهای با وزن مولکولی کم متبلور شده از محلول سازمان دهی کمتر کاملی دارند ( سازمان دهی آنها ناقص‌تر است ). واحدهای اساسی ریخت شناسی پلیمر بلوری، lamellae بلوری مرکب از ردیف‌ها ( مجموعه‌ها ) ی زنجیره‌های چین خورده را در بر‌می‌گیرند. بازگشت ( ورود مجدد ) هر زنجیره در ساختار چین خورده همانطوریکه در شکل 4 – 4 نشان داده شده می‌تواند مجاور یا غیر مجاور ( ناهمجور ) باشد.

یک زنجیره شرکت کننده در بازگشت مجاور میتواند یک حلقه فشرده ( تنگ ) ( یا معمولی ) (شکل 4 -4 B ) یا یک زنجیرة آزاد ( شل – رها ) ( غیر معمولی ) (شکل 4 -4 B ) را شکل دهد. ضخامت یک Crystallite (بلور) معمولی، با دلالت بر اینکه فقط یک زنجیره کامل در هر چین‌خوردگی وجود دارد. ممکن فقط 100 تا 200 A ( 10 تا 20 nm ) باشد ( مثل 40 تا 80 واحدهای تکراری در مورد پلی‌اتیلن ).

شکل 4 – 4 سه مدل ایده‌آل برای چین‌خوردگی زنجیره‌ای در Crystallite های پلیمر.

A . بازگشت غیرمجاور. B . بازگشت مجاور معمولی ( منظم ). C . بازگشت مجاور نا معمولی (غیر منظم )

( تجدید چاپ از R. Fried , plast J.انگلستان، ژوئن 1982، صفحة 52 با اجازة ناشر )

همانطوریکه پیش‌تر اشاره شد، انرژی گرمایی بالا (زیاد)، باعث ایجاد تعداد زیادی ساخت‌ها (شکل‌ها – ترکیب‌ها ) در ذوب می شود. وقتی ذوب، خنک می‌شود، ساخت‌های انرژی – کمتر ایجاد می‌شوند، و زنجیره‌ها برای سازمان‌دهی ( شکل‌گیری ) درون ساختارهای Lamellar ، آزاد هستند. برای پلیمرهای بسیاری، ساخت کمترین انرژی، ساخت زنجیره و وسیع یا زیگ‌زاگ Planar است. چنین پلیمرهایی، شامل پلی‌اتیلن،پلیمرهای Syndiotactic Vinyl ، و پلیمرهای قادر به پیوند هیدروژن بین زنجیره‌ها مثل پلی ( وینیل ( Vinyl ) الکل ) و نایلون‌ها هستند. در مورد پلیمرهایی با گرو‌های جانشین بیشتر ( بزرگتر )، مانند گروه methyl در Polypropylene ، برای isotactic ترین پلیمرها، و برای پلیمرهای بعضی اتیلن‌های disubstituted 1 – 1 مانند polyisobutylene شکل کمترین انرژی یک منحنی ( مارپیچ ) برخی هندسه ( شکل – طرح ) ترجیحی ( ممتاز – مقدم ) است. برای نمونة Polypropyleneسه واحد تکراری از یک پیچ تک‌( مجزا ) در منحنی ( یعنی 3 یا 1/3 منحنی ) ؛ درمورد polyoxyethylene 7 واحد تکراری در دو دوره ( یعنی 72 یا 2/7 منحنی ) وجود دارند. یک بحث مفهوم ساخت ( شکل ) و بعد (اندازه ) زنجیره‌ای در بخش 3 داده شد.

برای بعضی پلیمرهای متبلور شده از ذوب یا از محلول‌های غلیظ شده، Crystallite می توانند در ساختارهای کروی بزرگتر که Spherulite ها نامیده می‌شوند، همانطوریکه در شکل 4 – 5 نشان داده شده‌اند، سازمان‌دهی شوند. هرSpherulit شامل مجموعه‌هایی از Crystalliteهای

Lamellar که معمولاً با خط عمود محور زنجیره‌ای به جهت ( طرف – راه – مسیر ) شعاعی (پرتوی ) ( رشد ) Spherulite تطبیق می‌شوند، است. در چند مورد چنانچه در تبلور Polypropylene رخ می‌دهد، چین‌خوردگی زنجیره‌ای با زنجیرة متمایل در طول طرف ( مسیر ) شعاعی، اتفاق خواهد افتاد. ریخت ( ریخت‌شناسی ) anisotropic یک Seherulite به پیدایش یک تقاطع ( صلیب ) نابودی مخصوص، یا صلیب مالتی، وقتی زیر نور قطبی شده دیده شود، منتج می‌شود. در طی مراحل اولیة تبلور، این ساختارهای فرامولکولی ( Super molecular ) کروی هستند، اما وقتی سطح شفافیت ( بلوری بودن ) افزایش می‌یابد، Spheruliteهای در حال رشد سرانجام به هم می‌رسند. برخورد کردن به رشد بلوری نخستین پایان می‌دهد و حد و مرزهای کروی، از بین می‌روند.

شکل 4 – 5 ( به دقت نگریستن ( اسکن کردن ) نمودار الکترون ساختارSpherulitic پلی‌پروپلین را نشان می‌دهد.

نمونه با استفاده یک سیم آغشته به کربوراندوم، صیقل داده شده با پودر alumina

کربوراندوم(= ترکیبی از کربن و سیلیکون که به عنوان ماده سایا به جای سنباده بکار می‌رود.)

کارآموزی پروژه 416 واحد مسکونی 32 ص

اختصاصی از سورنا فایل کارآموزی پروژه 416 واحد مسکونی 32 ص دانلود با لینک مستقیم و پر سرعت .

لینک دانلود و خرید پایین توضیحات

فرمت فایل word  و قابل ویرایش و پرینت

تعداد صفحات: 32

بسمه تعالی

در حال حاضر پروژة کارآموزی موردنظر مربوط به پروژه 416 واحد مسکونی سامان II می‌باشد که از لحاظ سازه‌ای اسکلت آن از نوع اسکلت بتنی و سقف از جنس تیرچه بلوک می‌باشد. سایت پروژه فوق شامل 26 بلوک بوده که هر بلوک شامل 15 واحد ، 8 واحد یکخوابه و 7 واحد دو خوابه می‌باشد که در حال حاضر در مرحله نازک کاری می‌باشد در این خصوص کنترل موارد اجرایی – تهیه صورت وضعیتها – تأیید اردهای کارهای انجام شده و متره و برآورد و تهیه صورت جلسات مختلف در راستای کارهای انجام شده ، جزء عملیاتی است که هر روز به انجام می‌رسد کنترل موارد اجرایی مانند رفع نقصها و خرابی‌های موارد اجرا شده اعم از رنگ‌کاری ، لکه‌گیری ، درزها و ترکهای رفع ایجاد شده در دیوارهای داخلی و خارجی ، جوشکاری ، نازک‌کاری و بسیاری موارد دیگر باید به دقت صورت پذیرد . همچنین تهیه صورت وضعیتها و … عملیات متره و برآورد ساختمان مدیریت نیز در این مدت به انجام رسید. ساختمان مدیریت این پروژه از نظر سازه‌ای اسلکت آن از نوع اسکلت فلز و سقف از جنس تیرچه بلوک می‌باشد. مساحت آن حدود 700 متر مربع بوده و در حال حاضر در مرحلة اجرا می‌باشد. با ارائه نقشه‌های ساختمان مدیریت مجتمع فوق ضمن بررسی و مطالعه به روی نقشه‌های فوق عملیات متره و برآورد، کدبرداری و تعیین کدهای ارتفاعی ، تعیین موقعیت مکانی ساختمان فوق از جمله کارهای ولیه است که در خصوص اجرای عملیات ساختمان مدیریت به کار گرفته شده است. در این خصوص تعیین کدهای ارتفاعی (ترازیابی) ، خاکبرداری و خاکریزی ، لاشه‌چینی، سنگ مالون جهت بالا آوردن سطح فنداسیون و اجرای تیپ‌بندی فونداسیون بر روی لاشه سنگ‌هائی که قبلاً کار شده بود و همچنین اجرای بتن مگر آن از جمله کارهایی است که در اجرای کار به انجام رسیده است.

لازم به ذکر است در مرحلة آکس‌بندی ساختمان مدیریت ، در سه مرحله اصلاحیه از طرف مشاورین ابلاغ گردید که طبق اصلاحیه ، موقعیت و طرح اولیه داخلی بنا تغییر داده شد.

بعد از قالب‌بندی فنداسیون و اجرای آرماتورگذاری مطابق نقشه‌های اجرایی ارائه شده توسط مشاور و نصب بین پیلتها و سپس اجرای عملیات بتن‌ریزی و کنترل کلیه مسائل ذکر شده از جمله کارهایی است که طی روزهای کارآمدهای توسط اینجانب به انجام رسیده است.

لازم به ذکر است که قبل از عملیات بتن‌ریزی کنترل سطح تراز کلیة بین پیلتها و هم تراز کردن آنها از جمله عملیاتی است که باید مدنظر قرار گیرد.

توضیح اینکه پیچ و بولتهایی که در زیر بین پلیتها قرار دارد بایستی قبل از عملیات بتن‌ریزی توسط گریس اندود شی تا پس از عملیات بتن ریزی زنگ نزند. براحتی جهت رگلاژ باز شود. و ویبره کردن بتن جزء اعمالی است که در مقاومت بتن نقش بسزایی دارد. پس از اینکه عملیات بتن‌ریزی انجام پذیرفت تمامی بین پلیتها را باز کرده و اول سطح بین پلیتها توسط گروت هم تراز می‌گردد برای این منظور بالاترین تراز بین پلیت را انتخاب کرده و بقیه بین پلیتها را هم تراز با آن بیس پلیت هم تراز می‌نماییم. این ارتفاع توسط گروت هم تراز می‌گردد. (گروت ملاتی متشکل از ماسه با وی و سیمان می‌باشد) پس از حصول اطمینان از هم تراز بودن بیس پلیتها ، می‌توان عملیات جوشکاری ستونها را شروع نمود. با توجه به نقشه‌های اجرایی ارائه شده از سوی مشاور تعیین سایز ستونها ، نوع اتصالات (ورقها ، نبشی‌ها ، براکت‌ها و …) و تعیین سایر عضوهای سازه‌ای ساختمان بسیار مهم و حائز اهمیت است . زیرا بر اساس برآوردهای انجام شده حجم آهن‌آلات ما تعیین می‌گردد.

محوطه سازی :

محوطه‌سازی و اجرای فضای سبز پروژه‌های فوق نیز در حال اجرا می‌باشد.

مهمترین نکته در اجرای عملیات محوطه‌سازی ، تعیین وضعیت آبهای سطحی می‌باشد که این مهم با ترازیابی انجام می‌شود بدین صورت که از محلهایی که در ارتفاعی بالاتر قرار دارند شیب را به سمت مکانهایی که از تراز پایین‌تر قرار دارند هدایت می‌کنیم . برای این کار می‌توان متناسب با نوع کار از جوی یا کانیو استفاده نماییم . کانیو اگر در کنار باشد یکطرفه و اگر در وسط باشد به صورت کامنچی دو طرفه اجرا می‌شود.

منظور از محوطه سازی تسطیح و آماده‌سازی محوطه ساختمان‌های پروژه ، سیستم‌های ارتباطی شامل خیابان سازی ، پیاده‌رو سازی ، شبکه‌های جمع‌آوری آب و فاضلاب ، آبرسانی ، شبکه‌های توزیع نیروی برق و گاز و بالاخره ایجاد فضای سبز می‌باشد. پیمانکار موظف است با توجه به نقشه‌های اجرائی و برنامه زمان‌بندی اجرای عملیات ، نسبت به اجرای مرحله به مرحله کار اقدام نماید. تقدم و تأخر اجرای قسمت‌های مختلف کار و هماهنگی آن با سایر پیمانکاران پروژه که زیر نظر دستگاه نظارت صورت می‌گیرد باید توسط پیمانکار رعایت شود تا از دوباره‌کاری‌ها و بوجود آمدن اشکالات بعدی جلوگیری شود. در صورت عدم رعایت نکات لازم در اجرای مرحله‌ای کار ، پیمانکار مسئول بروز اشکالات بعدی خواهد بود و برای رفع این مشکلات باید بخرج خود و زیر نظر دستگاه نظارت عمل نماید. (قبل از شروع عملیات اجرایی رعایت نکات زیر توصیه می‌شود )

نقاط ، نشانه و مبدأ و کارهای نقشه‌برداری

نقاط اصلی ، نشانه و مبدأ طرح از طریق کارفرما و دستگاه نظارت تحویل پیمانکار خواهد گردید. پیمانکار موظف است که نسبت به حفظ و حراست این نقاط نهایت دقت را بعمل آورد. تغییرات احتمالی نقاط اصلی با نظر دستگاه نظارت انجام می‌شود. با توجه به ماهیت پروژه پیمانکار باید به تعداد لازم و کافی نقاط مرجع فرعی تعبیه نماید نقاط فرعی باید روی پایه‌های بتنی به ابعاد حداقل 10 ، 10 سانتیمتر و مستقر در عمق حداقل 70 سانتیمتر علامتگذاری شوند. پایه‌های بتنی باید رنگ‌آمیزی و شماره‌گذاری شده و حداقل 35 سانتیمتر بالاتر از سطح زمین قرار گیرند.

تخریب

ساختمان‌های موجود و قدیمی و سایر مستحدثاتی که در محل پروژه موجود بوده و تخریب آنها برای اجرای طرح ضروری است باید قبل از تخریب اندازه‌گیری و صورت مجلس گردند ، عملیات تخریب باید با نظر و تأیید دستگاه نظارت صورت گیرد. در مورد آثار باستانی قبل از انجام هر گونه عملیات تخریب باید موافقت کتبی اداره حفاظت آثار باستانی توسط کارفرما کسب شود و عملیات تخریب بشرح فوق صورت مجلس و اجراء گردد. بهنگام تخریب ساختمان‌ها باید اصول بهداشتی و ایمنی کامل رعایت گردد.

تحقیق درباره پیوند مغز استخوان در تالاسمی

اختصاصی از سورنا فایل تحقیق درباره پیوند مغز استخوان در تالاسمی دانلود با لینک مستقیم و پر سرعت .

لینک دانلود و خرید پایین توضیحات

فرمت فایل word  و قابل ویرایش و پرینت

تعداد صفحات: 20

باسمه تعالی شانه

پیوند مغز استخوان در تالاسمی

پیوند مغز استخوان آلوژن

شیوه استاندارد درمان تالاسمی، تزریق خون و دسفرال می‌باشد، ولی پیوند مغز استخوان تنها راه درمان قطعی تالاسمی است. پیوند مغز استخوان آلوژن در واقع نوعی ژن تراپی است. پیوند مغز استخوان برای اولین بار در سال 1982 با موفقیت انجام شد (1)‌1 ، ولی پس از آن خصوصاً در ایتالیا (توسط پروفسور Guido Lucarelli ، در مرکز Pesaro) تجربه بکارگیری موفق آن بیشتر گردید (2تا15)، بطوریکه تا کنون حدود 1500 پیوند در مراکز مختلف دنیا انجام شده است. بطورکلی این شیوه درمان، بسته به سن بیمار و وضعیت بار آهن وی، بطور متوسط در 20-10% موارد منجربه مرگ و میر می‌شود (گرچه بقاء عاری از بیماری(DFS) 2 بعد از 5-3 سال، 90-75% بوده است). این میزان مرگ و میر و نیز تأثیر بهتر درمانهای متعارف و استاندارد، تصمیم گیری را برای پزشک مسئول مشکل تر میکند (16 تا19)، هم از نظر پاسخ کلینیکی و هم از جنبه اخلاق پزشکی.

بر اساس طبقه بندی این مرکز (Pesaro Classification) اگر پیوند آلوژن در Class 1 از دنور خانواده (HLA-Matched) در اوائل زندگی انجام شود، احتمال بهبودی کامل(cure)، 90 % می‌باشد. در Class2 ، این رقم به 80% و در Class3 به حدود 50% کاهش می‌یابد، تجارب مراکز دیگر نیز پیش روست (10 تا12 ).

آماری که از مطالعات گذشته بدست می‌آید را میتوان به شرح ذیل خلاصه کرد:

Class 1 بقاء طولانی = 93% ، DFS =91%، عود (Rejection):2%، مرگ و میر = 8%

Class 2 بقاء طولانی = 87% ، DFS =83%، عود (Rejection):3%، مرگ و میر = 15%

Class 3 بقاء طولانی = 79% ، DFS =58%، عود (Rejection):28%، مرگ و میر = 19%

بالغین (سن بیش از 16 سال) بقاء طولانی = 66% ، DFS =62%، عود (Rejection)=5%، مرگ و میر = 35%.

اکثر محققین عقیده دارند که اگر بیمار در سنین کمتر از 17 سال بوده و دنور مناسب (یعنی HLA-Matched sibling1) در دسترس بوده و در تقسیم بندی Class 1&2 باشد، بهترین شیوه درمانی ، پیوند مغز استخوان است (16، 17، 21) بعلت اینکه هم احتمال بهبودی کامل بالاست و هم درمانهای متعارف پرهزینه و مشکل است و معمولاً بیماران همکاری کافی نشان نمی‌دهند، ولی باز عقاید دیگری نیز مطرح شده است (16تا 19، 21).

مشکل اصلی شیوه آلوژن، بیماران Class 3 (با 37% عود)، و بالغین (سن بیش از 17 سال، با مرگ و میر 25%) می‌باشند، به عبارت دیگر در بیماران کمتر از 16 ساله عود بیماری، و در بیش از 16 ساله ها ، عوارض ناشی از دارو (سیکلوفسفامید)مسئله سازاست. نیز از مشکلات عمده پیوند آلوژن، بروز GVHD مزمن (و عوارض ناشی از آن) است، که حداقل بر کیفیت زندگی بیمار تأثیر منفی می‌گذارد، و سختیهای مواجهه با آن بیش از مشکلات ناشی از درمان متعارف و استاندارد تالاسمی می‌باشد (22) ، و خود از عللی است که بسیاری از پزشکان از انجام پیوند آلوژن در بیماران تالاسمی پرهیز میکنند. لازم به ذکر است که در بیماران مبتلا به سرطان (مانند لوسمی) بروز GVHD به علت تأثیر Graft Vs. Leukemia (GVL) در مجموع به نفع بیمار است، ولی این اثر در بیماران مبتلا به تالاسمی فایده‌ای نداشته و لذا بروز GVHD با عوارض گوناگون همراه است. البته احتمالاً در آمار کشور ما احتمال بروز GVHD مزمن بیش از این رقم است، که بعلت متدهای تعیین HLA می‌باشد. لازم است در تعیین HLA های Class I&II، از متدهای پیشرفته High resolution molecular استفاده شود، که در بسیاری از مراکز دنیا متداول شده اند(23).

به جز فاکتور HLA در انتخاب دنور، عاری بودن وی از عفونت و حداقل سن سه سال (عملکرد مغز استخوان در این سن مانند بالغین می‌شود) نیز مطرح می‌باشند، اما ابتلا به تالاسمی مینور مسئله‌ای نیست.

چند نکته اساسی در پیوند مغز استخوان بیماران مبتلا به تالاسمی مطرح است: 1) احتمال یافتن یک دنور مناسب (در میان خواهران و برادران بیمار بسته به تعداد اعضای خانواده) یک چهارم یا 25%، و احتمال یافتن دو نفر 7/43% و سه نفر 8/57%، و در یکی از اعضای کل خانواده 36% -30% می‌باشد. 2) مرگ و میر بیماران پس از پیوند به علل مختلف ، 3) بروز GVHD مزمن و علائم ناشی از آن، که زندگی را بر بیمار سخت و طاقت فرسا می‌کند (یعنی بسیار سخت تر از بکار بردن درمانهای استاندارد و متعارف) (22).

اگر دهنده مناسب در دســترس نباشد، در مــوارد خاصی می‌توان از دنورهای matched unrelated ، partial mismatch family و Unrelated cord blood نیز استفاده کرد(25).

پیوند از دنور Related mismath با مرگ و میر و خطر GVHD بالا همراه بوده است(24). پس از رواج این شیوه درمان، از سال 1987 بانک مغز استخوان در مراکز مختلف دنیا بوجود آمد، و اکنون حدود 8 میلیون دنور بالقوه در اختیار داریم، که می‌تواند میزان پیوند مغز استخوان آلوژن از دنور بیگانه (Unrelated) را افزایش دهد، ولی این نوع پیوند بعلت وجود HLA polymorphism ، محدودیت تکنیکهای معمول HLA- typing ، افزایش خطر GVHD حاد و مزمن، و لذا بروز اختلال در engraftment ، آنقدرها موفق نبوده اند. در مطالعه‌ای بر روی32 بیمـار تالاسمی پیوند شده از دنور unrelated، پس از پیگیری متوسط 30

تحقیق درباره پرتو درمانی

اختصاصی از سورنا فایل تحقیق درباره پرتو درمانی دانلود با لینک مستقیم و پر سرعت .

لینک دانلود و خرید پایین توضیحات

فرمت فایل word  و قابل ویرایش و پرینت

تعداد صفحات: 32

بسمه تعالی

پرتو درمانی

Radiotherapy

گردآورندگان:

کیومرث امیدی، مجتبی رحیم بخش، طاهره مدنی

کارشناسان رادیولوژی بیمارستان شهید بهشتی همدان

مقدمه :

پرتودرمانی یا رادیوتراپی یکی از مهم‌ترین شاخه‌های فیزیک پزشکی است. پرتودرمانی به درمان بیماری با استفاده از پرتوهای نافذ مانند پرتوهای ایکس و آلفا و بتا و گاما که یا از دستگاه تابیده می‌شوند یا از داروهای حاوی مواد نشاندارشده ساطع می‌شوند گویند.

پرتو درمانی استفاده از پرتوهای یونساز برای ازبین بردن یا کوچک کردن بافت‌های سرطانی است. در این روش در اثر آسیب DNA، سلول‌های ناحیه درمان(بافت هدف) تخریب و ادامه رشد و تقسیم غیر ممکن می‌شود. اگرچه پرتو علاوه بر سلول‌های سرطانی به سلول‌های سالم نیز آسیب می‌رساند ولی اکثر سلول‌های سالم بهبودی خود را دوباره بدست می‌آورند. هدف از پرتو درمانی از بین بردن حداکثر سلول‌های سرطانی با حداقل آسیب به بافت‌های سالم است.

کاربرد اصلی پرتو درمانی در معالجه و یا تقلیل امراض سرطانی می‌باشد.

دیگر کاربردهای پرتودرمانی: از بین بردن سلول‌های سرطانی و ضایعات ارگان‌های مختلف، بازتوانی و بهبود اعضای بدن بیمار (همچون کبد ،کلیه ، پروستات)، پیشگیری گسترش ضایعات اعضا و کاهش علائم بیماری (همانند درد)

دستگاه‌ها و ابزارهای مختلف و گوناگونی برای درمان و توانبخشی بیمار توسط مهندسان پزشکی ساخته و در اختیار پزشکان قرار گرفته‌است. یکی از این دستگاه‌های مهم و پرکاربرد رادیوتراپی و یا پرتودرمانی می‌باشد. به بیانی دیگر پرتودرمانی، استفاده از اشعه پر انرژی (معمولاً اشعه X )به منظور از بین بردن سلول‌های سرطانی و ضایعات ارگان‌های مختلف می‌باشد. به طور کلی رادیوتراپی را به ۳ قسمت رادیوتراپی خارجی، رادیوتراپی داخلی (براکی تراپی) و رادیوتراپی سیستمیک تقسیم می‌کنند. سلولهای سرطانی در مقایسه با سلولهای سالم به رادیو تراپی حساسیت بیشتری نشان می‌دهند و در نتیجه تعداد بیشتری از آنها از بین خواهند رفت البته رادیو تراپی بر سلولهای سالم ناحیه درمان نیز تاثیر می‌گذارد اما آنها بر خلاف سلولهای سرطانی معمولاً بهبود یافته یا به سرعت خود را ترمیم می‌کنند. رادیوتراپی همچنان برای پیشگیری گسترش ضایعات اعضا و برای کاهش علائم بیماری (همانند درد) نیز به کار برده می‌شود. اصولاً در این دستگاهها برای شناسایی و مکان یابی تومور و بافت مورد نظر برای دریافت پرتو از انواع مختلف پرتونگاری استفاده می‌گردد که شاید بتوان مرسوم ترین آنها را پرتونگاری مقطعی تخمینی (CT)، تصاویر رزونانس مغناطیسی (MRI) و اخیراً پرتونگاری مقطعی نشر پوزیترون (PET) معرفی نمود. حال پس از شناسایی موقعیت بافت مورد نظر بایستی مرحله شبیه سازی را شروع نمود که بر اساس آن آناتومی بیمار برنامه ریزی می‌شود. استفاده از پرتو در درمان سرطان یک فرایند پیچیده‌است که در بر گیرنده متخصصان آموزش دیده و تعداد زیادی از عوامل به هم پیوسته‌است. متخصصین رادیوتراپی انکولوژی، متخصصین فیزیک پزشکی، دزیمتریست و متخصصین رادیوتراپی سالها دنبال لوازم و ابزار که به این فرایند، بخصوص در موقعیت یابی تومور، برنامه درمانی، اجرای درمان، و تحقیق کمک کنند، می‌گشتند. دقت در رادیوتراپی بسیار مهم است زیرا نتایج بالینی و تجربی نشان می‌دهند که کنترل تومور و پاسخ نرمال بافت می‌تواند یک عامل مهم درمقدار (دز) پرتو افشانی باشد و بنابراین، تغییرات کوچک در دز درمانی می‌تواند منجر به نتایج بزرگی در پاسخ تومور و یا بافت نرمال شود. به علاوه، دزهای تجویز شده درمانی تومور معمولاً الزاماً به دزی که برای بافت نرمال قابل تحمل است نزدیک است. بنابراین برای درمان بهینه، دز پرتوافشانی باید با دقت بسیار بالا انجام شود.