دانلود با لینک مستقیم و پر سرعت .
لینک دانلود و خرید پایین توضیحات
فرمت فایل word و قابل ویرایش و پرینت
تعداد صفحات: 17
سابقه و چگونگی پیدایش روشهای پونکسیون از طریق پوست
درکتاب جان هاگا J.R. haaga هزینه روشهای مداخله‌ای ارزان و با کاربرد وسیع قید شده است «Cost-effective»
بعلت آمادگی قبلی با مداخلات درمانی تحت کنترل فلوروسکوپی و آلتراساند اقدامات با سی‌تی‌اسکن و سی‌تی‌اسکن اسپیرال بسرعت پیشرفت نموده و فعالیت برای برنامه‌ریزی اینترونشن تحت کنترل MRI در دست تحقیق است. در مرکز MRI دکتر زایبل و دکتر گرونه‌مایر با سوزن تیتانیم که آرتی‌فکت پارامگنت مخربی تولید نمی‌کند و با اولین ماشین کنار باز دنیا Open MRI که میبایستی از فیلد ضعیفی هم باشد اقدام به اینترونشن نموده‌اند و مؤلف نیز شاهد بوده است «1993-1992». امتیاز این روش عدم وجود اشعه یونیزه برای پزشک و بیمار است.
من نیز مانند آقای هاگا موافق حالت رژید نیستم که خود را محدود به سوزن خاصی بدانم بنابراین از هر سوزن مناسبی استفاده می‌نمایم «مؤلف». راه رسیدن به اورگان موردنظر نیز ممکن است با مکاتب دگر فرق داشته باشد.
احتیاط در مورد سوزنهای برنده مانند Skinny, Cutting از نظر تولید عوارض خونریزی‌دهنده و کشنده ضرورت دارد. طبق نوشته‌های آقای هاگا اولین بیوپسی تحت کنترل سی‌تی‌اسکن در سال 1976 انجام شده است. مداخلات رادیولوژی مدیون توسعه وسائل پزشکی، متدهای بالینی، تکنیک‌های پاتولوژی و سیتوپاتولوژیک و هدایت یا Guidance در 50 سال گذشته بوده است.
پیشرفت‌ها از 1930 تا 1950
از 1930 به بعد بیوپسی از طریق پوست بدون راهنمای خاصی معمول شده بود مانند بیوپسی اینترکوستال کبد «Menghini» ولی اغلب اقدامات با سوزن کُلفت و به صورت کور Blind بوده است. عوارضی مانند خونریزی، پریتونیت صفراوی و پرفوراسیون کیسة صفرا نادر نبوده است بهر حال مقایسة بیوپسی‌های اخیر تحت کنترل یا گاید وسائل پیشرفته با روشهای قدیمی ناجوانمردانه خواهد بود.
متدهای اخیر با سود جستن از انتخاب بیمار مناسب، بررسی کوآگولوپاتی‌ها، آنستزی لوکال و آرامش‌دادن به بیماران امتیازهای دیگری هستند که آنها را کم خطر میسازند. در شرایطی که فلوروسکوپی عبارت از یک تصویر سیاه بر روی اسکرین سبز بدون تلویزیون بود، رادیولوژیست نقشی در راهنمای بیوپسی و اینترونشن نداشت ولی امروز فرد موثری جزو تیم درمانی رادیولوژی اینترونشنال میباشد.
پیشرفت‌ها طی سالهای 1960 تا 1970
اختراع فلوروسکوپی با تقویت‌کننده‌های تصویری با ویدئوکونهای تلویزیونی دید دقیقی از داخل بدن را در اختیار پزشکان بخصوص رادیولوژیست‌ها قرار داد.
تحول سیتوپاتولوژی وسوزنها نیز ادامه داشت. Soderstrom بین سالهای 1958 تا 1966 روش آسپیراسیون سوزنی را متداول کرد.
در 1966 تحت تلویزیون فلوروسکوپیک رادیولوژی، آقایان Soderstrom, Dahlgren با سوزن Skinny بیوپسی ریه را شروع نمودند.
پیشرفت بین سالهای 1970 تا 1980 و بررسی نقش سی‌تی‌اسکن:
در ضمن اینکه سوزنهای مختلف امتحان میشد در سال 1970 تحول آلترساند و سی‌تی‌اسکن اشعه ایکس دید رادیولوژیست‌ها و دخالت آنها را بیشتر نمود «Haaga, Holms» امتیازات روش سی‌تی‌اسکن نمایش آناتومی بهتر و بررسی و اسکولاریتی دقیق‌تر میباشد.
امروز با تفکیک ضایعات سالید از کیستیک، تفکیک دانسیته‌های پلاستیک، هوا و فلز از استخوان روش اینترونشنال با سی‌تی بهترین راه شناخته می‌شود.
بر خلاف فضای محدود آلتراساند در روش سی‌تی فضای دور بیمار آزاد بوده و ممانعتی از نظر استریل کردن ناحیه وجود ندارد. وجود توپوگرام یا نمای اسکات یکی دیگر از امتیازات روش سی‌تی‌اسکن برای اینترونشن و بیوپسی میباشد. دقت فضائی یا ریزبینی ما با روش سی‌تی در حدود 1 میلی‌متر مکعب میباشد. «نوک سوزن 22-21»
عدم امتیاز روش کار با سی‌تی‌اسکن ممکن است گرانی دستگاه و تابش اشعه ایکس باشد ولی در مقایسه با خرج بیوپسی‌های باز و بستری شدن بیماران بسیار ناچیز می‌نماید.
از نظر اشتغال نیز وقتی MRI قسمتی از کارهای سی‌تی را انجام می‌دهد بهتر است سی‌تی‌اسکن‌ها در بخش اینترونشن فعال‌تر بشوند. از نظر اینکه چه مراکزی میتوانند دارای سی‌تی‌اسکن باشند باید گفت هر بیمارستان جنرال لیاقت آنرا دارد که بعنوان الزام یک ماشین سی‌تی‌اسکن داشته باشد پس در هر شهری می‌شود فعالیت‌های اینترونشنال تحت سی‌تی‌اسکن انجام بدهیم.
اندیکاسیونهای اینترونشن با سی‌تی‌اسکن:
اندیکاسیونها در هر مؤسسه‌ای فرق می‌کند که بستگی به قدرت علمی و علاقمندی و قدرت اداری هر رادیولوژیست در محل کار خود دارد.
هر چند در موارد عادی عبور از لوپ‌های رودة باریک اشکالی ندارد ولی در یک بیمار ایمونولوژیک این کار ممنوع میباشد. سی‌تی‌اسکن روش بسیار انتخابی برای هدایت خواهد بود. بهتر است رودة بزرگ را تا جائی که می‌شود سوزن نزنیم.
بهمین نسبت برای محافظت عروق و حالب سی‌تی‌اسکن ارزش خود رانشان می‌دهد.
عوارض اینترونشن‌ها و بیوپسی بطور عمومی عبارتند از خونریزی، هماتوم، عفونت، حالات وازووگال یا هیستریک. عوارض اختصاصی برحسب موردبحث خواهند شد.
سوزنهای موردنظر برای اینترونشن:
این سوزنها عبارتند از سوزن شیبا 20 تا 23، سوزن Menghini برای بیوپسی کاتینگ، تروکات شماره 14 و سوزن زایبل گرونه مایر 18 تا 22.
مسلماً سوزنهای دیگری وجود داشته و یا قابل ابداع کردن می‌باشند، بنظر بنده در بخشهای ما از هر سوزن ممکن مشابه بایستی استفاده کرد یعنی هر آنچه که دراختیار دارید.
تفکیک عروق با سی‌تی‌اسکن داینامیک در خلف صفاق و مدیاستن مسئله مهمی است که با تزریق داروهای غیریونیک بخوبی قابل انجام است «اولتراویست 300، ULTRAVIST 300 که برای اولین بار بصورت انبوه در بیمارستان چمران – تهران استفاده شده است 1990-1989» اولین کارهای داینامیک از سال 1988 در بیمارستان‌های چمران وبقیه ... الاعظم وزارت دفاع، بیمارستان لقمان حکیم دانشگاه شهید بهشتی و در حال حاضر در تمام بیمارستانها که دارای سی‌تی‌اسکن و پروتوکل‌های رزولوشن باشند قابل انجام میباشد. این کارها با سی‌تی‌اسکن‌های مالتی دتکتور اسپیرال بخوبی و حتی بطور Real time قابل انجام هستند.
رادیولوژی مداخله‌ای- ریزدرمانی Micro-therapy
درمان سگمان حرکتی ستون‌مهره‌ای:
ارتباطات حرکتی و مفصلی بین دومهره مجاور را سگمان حرکتی نامند Motion segment این قسمت‌ها عبارتند از اجسام دو مهره، دیسک بینمهرهای، سوراخ بینمهرهای، لیگامانها، عضلات دور ستون‌مهره‌ای و مفاصل بین دو مهره.
سگمان حرکتی یک واحد عملی میباشد «Functional unit» و بدون شناسائی آن نمی‌توان یک بیماری دیسک را بطور کامل مطالعه و تفکیک نمود.
بروز تغییرات دژنراتیو دیسک بین مهرهای موجب شلی Laxity سگمان حرکتی می‌شود .
وقتی برآمدگی خلفی دیسک یا در رفتگی آن پیش می‌آید«herniation، Protrusion» باعث ایجاد فشار بر روی عصب و عروق داخل سوراخ اینترورتبرال می‌شود و نتیجه آن کم‌خونی ischemia در ناحیه مبتلا خواهد بود. در مراحل بعدی تورم یا Edema پیش آمده و انقباض دردناک عضلات، اختلاف حس یا Paresis و اختلالات اعصاب خودکار autonom حاصل می‌شود . در نهایت انقباض « tension » غیرارادی عضلات پشت منجر به باریکی بیشتر سوراخ اینترورتبرال و اختلال سگمان حرکتی شده و سیکل معیوبی تشکیل و سرانجام تغییرات غیر قابل برگشت ریشة عصبی عارض می‌شود .
پاتوفیزیولوژی واحد عملی مهره و دیسک بین مهرهای:
دیسک بین مهرهای از آنولووس فایبروس دراطراف و دو صفحة محدودکنندة غضروفی فوقانی و تحتانی تشکیل شده است که در وسط این ساختمان ماده‌ای ژلاتینی شکل غلیظ بنام نوکلئووس پولپوزیس قرار می‌گیرد.
کلاژن درون این هسته بیشتر از جنس Glycosamin-Glycanes بوده که در سنینی بالاتر با Dermaton sulfate جایگزین می‌شود . مقدار آب ترکیب شده با گلیکوزامین گلیکان عامل تغذیة دیسک بروش آغشتگی میباشد. دیسک بعنوان یک واشر و خنثی‌کننده ضربة «Buffer» بین دو مهره عمل می‌نماید. فشارهای وارده از هسته دیسک بطرف حلقة دور آن گاهی باعث بیرون‌زدگی دیسک از ناحیة ضعیف آن خواهد شد که این منطقه معمولاً در سطح خلفی واقع می‌شود . دیسک اول دهیدراته شده و مایع آن از حدود 80% به 70% کاهش می‌یابد. 80% استحکام ستون مهرهای به عضلات است نه به دیسک و جسم مهره لذا ورزشکاران با ورزش مناسب عضلات میتوانند ستون مهره‌های خوبی داشته باشند «Back school ».
دررفتگی به بالا و پائین و از طریق صفحات غضروفی را نودول اشمرل می‌نامند. "Schmorls node" در ضمن حرکات ستون‌مهره‌ای بروز حالات فشار و رفع فشار« Compression, decompression» یا «Com-de-Com» یک مکانیسم تلمبه‌ای پمپاژ را تولید می‌کند که موجب حرکت هسته ژلاتینی در جهت خروج از مرکز و فشار بر حلقة فیبری می‌شود. این حرکت معرف وضع تغذیه، فیزیولوژی، مکانیک و پاتوفیزیولوژی مجموعه را توجیه می‌نماید.
با بروز تغییرات دژنراتیو یا استحاله‌ای هسته دیسک بطور پیشرونده سخت و سخت‌تر شده و اختلال انتشار و تغذیه پیش آمده و چرخة معیوبی را پیش میکشد، چون تغذیه بد سرعت تغییرات یاد شده را بیشتر می‌نماید، لذا از ارتفاع دیسک کاسته شده و استحکام سگمان از دست می‌رود و اگر عضلات کمری قادر به جبران این ناپایداری نباشند دیسکوپاتی عارض خواهد شد.
در ضمن شکستگی‌های ظریف و در Strain یا فشارهای ستون‌مهره‌ای و یا با بروز تغییرات استحاله‌ای تحریک سطح خارجی آنولووس فایبروس درد شدیدی را پیش می‌آید.
میزان آب دیسک بطور انحصاری در زمان دوم اسکن MRI براحتی قابل ارزیابی است. «T2 scan»
با کاهش میزان آب حالت ژلاتینی کم شده و دیسک چروکیده می‌شود. آنولوس نیز دز هیدارته شده و اعمال فشار از طریق نوکلئوس موجب بروز ترک‌های شعاعی یا Radial در حلقة یاد شده می‌شود که بنام بی‌نظمی داخلی معروف است. « Internal Dearangement » در مرحلة بعدی محتویات هسته براحتی موجب بیرون زدگی آنولووس می‌شود. برجستگی این ناحیه در زیر لیگامان خلفی بنام Protrusion خوانده می‌شود اما اگر نوکلئوس از لابلای فیبرهای داخلی به بیرون راه یابد آنرا هرنیاسیون یا دررفتگی نامند«Herniation ». این تغییرات در مناطق لوردوز و متحرک شایع و براحتی پیش می‌آید چون فشار مکانیکی در این ناحیه به حداکثر خود می‌رسد. این دو حالت با اعمال فشار به شبکه وریدی داخل اسپاینال موجب گشادی این عروق بشود. درنهایت بعلت کمبودتغذیة عصب مربوطه نسج گرانولاسیون دور ریشه‌ای
